병원비 많이 냈다면 돌려받을 수도 있다? 본인부담상한제와 실손보험 쉽게 알아보기

며칠 전 실손보험금을 청구했다가 조금 당황했습니다.

평소처럼 병원비 서류를 준비해서 보험회사에 청구했는데 보험금이 바로 지급되지 않고 ‘본인부담상한제’와 관련된 안내를 받았습니다.

처음에는 이런 생각이 들었습니다.

“내가 병원비를 내고 실손보험도 가입했는데 왜 보험금이 안 나오는 거지?”

알아보니 건강보험에서 돌려받는 돈과 실손보험금이 서로 연결되는 경우가 있기 때문이었습니다. 저처럼 처음 들으면 상당히 헷갈립니다.

본인부담상한제가 뭘까?

이름은 어렵지만 취지는 간단합니다. 병원비가 너무 많이 나와 가계에 큰 부담이 생기지 않도록 건강보험이 적용되는 본인부담금에 개인별 연간 상한선을 두는 제도입니다.

국민건강보험공단에서도 본인부담상한제를 연간 건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과금액을 공단이 부담하는 제도라고 설명하고 있습니다. 그리고 이 상한액은 모든 사람이 똑같은 것이 아니라 소득수준 등에 따라 달라집니다.

예를 들어 큰 수술이나 장기간 치료로 건강보험 적용 본인부담금이 많이 발생했다고 해보겠습니다. 내게 적용되는 연간 상한액보다 많이 부담했다면 일정 요건에 따라 초과분을 국민건강보험공단에서 부담하거나 돌려받을 수 있는 것입니다.

쉽게 말하면 “1년 동안 건강보험 적용 병원비를 너무 많이 부담했다면 일정 한도를 넘은 부분은 건강보험에서 부담해준다.” 이렇게 이해하면 됩니다.

그런데 왜 실손보험과 관계가 있을까?

여기서부터 조금 헷갈립니다. 실손보험은 기본적으로 내가 실제로 부담한 의료비 손해를 약관에 따라 보상하는 보험입니다.

그런데 병원에서 내가 낸 돈 가운데 일부를 나중에 국민건강보험공단에서 본인부담상한제로 돌려받게 된다면 어떻게 될까요? 같은 의료비에 대해 건강보험에서 돌려받을 수 있는 부분과 실손보험에서 보상하는 부분이 겹치는 문제가 생길 수 있습니다.

그래서 보험회사가 실손보험금을 심사하면서 본인부담상한제 적용 대상인지 확인하거나 추가 서류를 요구하는 경우가 있습니다. 제가 받은 안내도 바로 이런 내용이었습니다.

그렇다고 실손보험금이 전부 안 나오는 것은 아니다

이 부분이 중요합니다. 본인부담상한제 대상이 된다고 해서 그해 병원비 전체에 대한 실손보험금이 무조건 지급되지 않는다는 뜻은 아닙니다.

본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 일정한 본인부담금을 대상으로 하고, 모든 의료비가 포함되는 것도 아닙니다. 비급여 진료비 등 상한제 계산에서 제외되는 비용도 있기 때문입니다.

또 실손보험은 가입 시기와 상품의 약관에 따라 보장내용이 다릅니다. 따라서 보험회사에서 본인부담상한제 이야기가 나왔다면 “보험금이 하나도 안 나온다.”라고 생각하기보다, “건강보험에서 환급받을 부분이 있는지 확인하는 과정이구나.”라고 생각하는 편이 이해하기 쉽습니다.

본인부담상한제는 내가 신청해야 하나?

국민건강보험공단은 본인부담상한액을 넘는 금액을 두 가지 방식으로 처리할 수 있습니다.

병원에서 진료받을 때 이미 일정 기준을 초과한 경우 공단이 의료기관에 부담하는 사전급여 방식이 있고, 한 해 동안 여러 병원에서 낸 본인부담금을 합산한 뒤 다음 해에 초과금액을 돌려주는 사후환급 방식도 있습니다.

그래서 병원을 여러 곳 다니면서 치료비가 많이 들었다면 다음 해에 환급 대상이 될 수도 있습니다. 국민건강보험공단 홈페이지에서도 환급금 조회·신청 서비스를 제공하고 있으니 직접 확인할 수 있습니다.

이런 분들은 한번 확인해보세요

지난해 입원이나 수술을 해서 병원비가 많이 들었던 분, 암이나 중증질환 등으로 장기간 치료받은 분, 여러 병원을 다니면서 건강보험 본인부담금이 많이 발생한 분이라면 본인부담상한제 대상인지 확인해볼 만합니다.

특히 실손보험금을 청구했는데 보험회사에서 ‘본인부담상한제 확인이 필요합니다’라는 안내를 받았다면 당황하지 말고 두 군데에 확인하면 됩니다.

건강보험 환급금과 실손보험은 같은 돈이 아니다

저도 이번 일을 겪으면서 처음에는 “보험료 꼬박꼬박 냈는데 왜 실손보험금을 바로 안 주지?”라는 생각부터 들었습니다.

그런데 알아보니 국민건강보험과 민간 실손보험이 같은 의료비를 어떻게 나눠 부담하는지 확인하는 과정이 있을 수 있다는 것을 알게 됐습니다.

중요한 것은 보험회사에서 ‘본인부담상한제’라는 말이 나왔다고 그냥 포기하지 않는 것입니다. 건강보험에서는 내가 받을 환급금이 있는지 확인하고, 보험회사에는 실손보험에서 실제 지급되는 금액과 지급되지 않는 이유를 구체적으로 확인해야 합니다.

저처럼 직접 실손보험을 청구했다가 이런 안내를 처음 받는 분이라면 상당히 당황할 수 있습니다. 하지만 한 가지만 기억하면 조금 쉽습니다.

병원비를 많이 냈다면 건강보험에서 돌려받을 돈이 있을 수 있고, 그 환급 가능한 금액 때문에 실손보험금 심사에도 영향을 줄 수 있다.

그래서 병원비가 많이 나온 해에는 실손보험 청구만 챙길 것이 아니라 국민건강보험 환급금도 함께 확인해보는 것이 좋겠습니다.

※ 본인부담상한제 적용 여부와 환급액은 개인별 소득수준과 건강보험 본인부담금 등에 따라 다릅니다. 실손보험 지급 여부 역시 가입 시기와 상품 약관에 따라 달라질 수 있으므로 개별 계약은 해당 보험회사에서 확인해야 합니다.